事故原因の究明

事故に至る経緯を当事者から聞いてみました。
事故は粉と水とのミキシングが終わりミキサー下部の取り出し口を開け下に落し、さらに壁面に付着した粉を手でこすって落としている時に発生しました。その際撹拌棒はゆっくり回転させながら行っていたようで、最初は撹拌棒に手が引っかかり回転方向に引っ張られ、そこで回転を止めようと速度調整ダイヤルをゼロに回そうとしました。しかし慌てて逆に回し回転を加速させ勢いずいた撹拌棒が手のひらを貫いたようでです。
これはしてはならぬ事が重なり事故を引き起こしているようで、その必然性はたまたまおこったで事故ではない事を証明しています。
　まずは回転の止まらないミキサー内に手を入れて作業するのは基本的な禁止事項です。しかし回しながらの作業が効率が良く、ゆっくりと回っていればさほど危険ではないと考えたようです。さらにミキサーの稼動を速度調整のダイヤルで行っっていたのは正しい操作方法ではありません。ダイヤルがゼロで稼動を止め動かす際はその用途ごとにダイヤルの数値あわせば確かにそのとおりに機械は動きますが、このような重大事故につながりかねません。
　製麺機の動力スイッチは機械の隅にありますが補助的なスイッチがミキサーのすぐ横にあり指一本で操作ができます。さらに実際の作業においてはモーターの動力を回転部に伝えるクラッチ操作で行うのが常で、ミキサーを動かすにもローラーを回すにもそれぞれのクラッチがついております。またそれはかなりおおきめのハンドルで緊急時には素早く操作でき手だけでなく膝や肘を使っても操作をし危険をを回避できます。
　今回の事故から得られる教訓は今更ながら標準的な作業の大切さであります。変わった事はしない。本来あるべきものを本来通りの使い方をする。当たり前の事が出来ていなかったようです。
製麺機は稼動部が直接触れられる事から危険な機械のように考えがちですが、世の中の諸々の道具も間違った使い方すれば危険な事は同じです。車や自転車もルールを守らなけければ重大事故になります。家庭の扇風機とて回転部に触れれば怪我をします。この製麺機が特別に危険な道具とは言えません。
安全性を考えるだけでなく標準的な作業の大切さは仕事の効率化や精度にもかかわってきます。標準的な作業手順が確立するまでは先人の経験の積み重ねが生かされています。初心者は自己の限られた経験だけで作業をするよりも安全で効率的な仕事ができます。
私が多数の従業員をみてきて言える事は我流によろうとする者は大成していません、またつまらぬ怪我にもまみえています。教えられた通りに出来ねば作業手順しろ道具の使い方にしろ直ぐにカスタマイズに向かえば良い結果はえられません。逆に最初はうまくいかなくても頑なまに教えられた通りに行う者は成長も早く大成もしています。
　今回の事故から改めて基本的な考えを確認しました。